Недоношенный ребенок: Для недоношенного ребенка характерна диспропорция отдельных частей тела относительно большие по отношению к росту голова и туловище, короткая шея и ноги, низкое расположение пупка. Мозговой череп преобладает над лицевым. Роднички (передний, задний, нередко сосковидный и клиновидный) открыты, черепные швы расходятся. Кости черепа мягкие, податливые, надвигаются одна на другую. Ушные раковины недоразвиты, мягкие. Хрящи носа также недоразвиты.
Диагностические признаки недоношенности: вес тела от 1000 г до 2500 г., рост см, окружность головы – см, окружность грудной клетки – см; функциональная и морфологическая незрелость основных систем органов; снижение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, бронхиальном и желудочном аспиратах; внешние признаки незрелости (кожа тонкая, хрящ ушных раковин недоразвит и др.); высокие показатели (фетопротеина; поздний старт созревания защитных морфо- функциональных структур); высокая частота отечного синдрома в первые дни жизни (40%), СДР (60-70%), внутричерепных кровоизлияний, длительная конъюгационная гипербилирубинемия.
Особенности подкожно-жирового слоя: Подкожно-жирового слоя нет. Кожа тонкая, морщинистая, яркого- или темно-красного цвета, иногда глянцевая, блестящая; на лбу, щеках, плечах, спине, бедрах покрыта пушком (лануго). Поскольку кожа тонкая, видно сеть подкожных вен, а сквозь брюшную стенку можно увидеть движение кишок. Сыровидная смазка покрывает не только участки физиологических складок, но и всю поверхность туловища. Ногти на пальцах конечностей развиты плохо, не выходят за край ногтевого ложа.
Недоношенный ребенок: У девочек в связи с недостаточным развитием больших половых губ зияет половая щель, хорошо виден клитор, у мальчиков мошонка ярко-красного цвета, пустая, яичка содержатся в паховых каналах или даже в брюшной полости. Ребенок сонливый, млявый, слабый крик. Движения некоординированные, хаотические. Мышечный тонус снижен. Физиологические рефлексы ослаблены. В глубоко недоношенных детей может отсутствовать глотательный и сосательный рефлексы.
Мероприятия по оказанию медицинской помощи недоношенным детям: 1. Госпитализация женщин с преждевременными родами в специализированные родовые дома. 2. Применение методов осторожного родоразрешения. 3. Создание оптимальных условий для выхаживания недоношенного ребенка в родильном доме (І этап). 4. Создание оптимальных условий для выхаживания здоровых недоношенных детей (II этап) и лечение больных недоношенных детей. 5. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях детской поликлиники.
Особенности ухода за недоношенным ребенком: В родильном зале за женщиной с преждевременными родами необходим тщательный уход. Роды ведут обычно естественным путем, осторожно, без защиты промежности, обязательно врач-акушер и неонатологии. Особенное внимание следует уделять предупреждению, своевременной диагностике и лечению внутриутробной гипоксии, а также предупреждать охлаждению ребенка. Температура в родильном зале должна быть 2224 °С. Нужно обязательно проводить профилактику асфиксии за Николаевым. Сердцебиение плода в первом периоде выслушивают каждые 15 мин, во II периоде каждые 5 мин.
Уход за недоношенным ребенком: Детям, которые родились в асфиксии, проводят комплекс реанимационных мероприятий (отсасывание слизи, ИВЛ, непрямой массаж сердца, введение в вену пуповины 20 % раствора глюкозы, 10 % раствора кальция хлорида, кокарбоксилазы, этимизола, АТФ, аналептической смеси, преднизолона). Манипуляции, связанные с оживлением недоношенного ребенка, перевязка пуповины, профилактика гонобленореи, первичный туалет, проводят при обязательном дополнительном обогревании его тепловой лампой, на подогретом пеленальном столике. Пеленки, руки акушерки также должны быть теплыми. После восстановления самостоятельного дыхания ребенка сразу передают в отделение новорожденных.
Палаты для недоношенных детей: В палатах родильного дома для выхаживания недоношенных детей (І этап) температура должна быть 2326 °С. Функционально незрелых детей, вес которых меньше, чем 1800 г, помещают в закрытый кувез типа «Инка», «Медикор», где есть возможность поддерживать необходимую температуру, влажность (6570 %) и в случаи необходимости использовать кислород. Детей, вес которых при рождении меньше, чем 1200 г, держат в кувезе, температура в котором на протяжении первой недели становит 36 °С, с 7-го к 12-му дню 35 °С, с 12-го к 15-му дню 34 °С, с 15-го к 20-му дню 33 °С, после 20-го дня 32 °С. Для детей, вес которых становит г, температура соответственно должна быть 35°, 34, 33, 32 °С; для детей, вес которых больше 1500 г, температура с первых дней не должна превышать °С. Длительность пребывания недоношенного ребенка в кувезе зависит от способности его приспосабливаться к условиям внешней среды и обозначается способностью удерживать постоянную температуру тела. В среднем дети, которые имеют вес больше 1200 г, пребывают в кувезе 314 дней, а при весе, меньше, чем 1200 г от 14 до 30 дней. Детей, вес которых больше г, удерживают в открытых кувезах с дополнительным обогреванием грелками (температура воды в грелках 5060 °С) на протяжении первых 56 дней.
Уход за недоношенными детьми: Манипуляции, пеленание, осмотр недоношенных детей в палате нужно проводить при обязательном дополнительном обогревание из строгим соблюдением правил асептики и антисептики. Большое внимание принадлежит профилактике приступов вторичной асфиксии и синдрому дыхательных расстройств. Значительную роль имеет правильное несильное пеленание ребенка, обеспечение максимального покоя, назначение 23 раза в сутки горчичников на грудную клетку, применение кислорода в 4050 % концентрации, этимизола, ингаляции с веществами, которые стабилизируют сурфактант (глицерин 1 мл, гепарин 50 ЕД/кг веса, изотонический раствор натрия хлорида 3 мл) 3 4 раза на протяжении суток. Если у недоношенных детей диагностировано заболевание, проводят лечение их на первом этапе и в специализированных отделениях.
ІІ этап выхаживания недоношенных детей: На II этап выхаживания переводят детей, вес которых на 7-10-й день жизни меньше чем 2000 г. Главные задачи этого этапа: 1) создание оптимальных условий внешней среды; 2) рациональное питание; 3) профилактика рахита и анемии; 4) массаж, ЛФК; 5) лечение разных патологических состояний.
Уход за недоношенными детьми: Особенное внимание приделяется санитарно- гигиеническому режиму и уходу за недоношенными детьми. В палатах температура 2425 °С, делают влажную уборку, проветривание. Купают недоношенных детей в кипяченной воде (температура 3840 °С) в течении 5 мин. После ванны ребенка вытирают сухой пеленкой, пеленают в теплое чистое белье и через мин пеленают повторно. У кувезах глубоко недоношенные дети пребывают до тех пор, пока они самостоятельно не удерживают постоянную температуру тела. Для согревания детей в обычных палатах используют грелки, температура воды в них не должна превышать 60 °С. Одну грелку кладут под одеяло на ноги и две грелки вдоль тела ребенка с обеих сторон сверх одеяла.
Профилактика рахита и анемии в недоношенных детей: Для профилактики рахита с 810-го дня жизни назначают эргокальциферол (витамин D) в масляном или спиртовом растворе по МЕ в сутки на протяжении 25 дней (на курс МЕ) и препараты кальция. Вместо использования эргокальциферола можно провести УФО (25 сеансов). Для профилактики анемии целесообразно ввести в пищевой рацион ребенка с трехнедельного возраста микроэлементы. До грудного молока или смеси один раз в день добавляют миди сульфат (0,01 % раствор по 1 мл/кг веса) и кобальта сульфат (0,001 % раствор по 0,2 мл/кг веса) на протяжении 610 недель. Препараты железа (гемостимулин, лактат железа и др.) назначают с восьминедельного возраста на протяжении 35 мес.
Выхаживание недоношенных детей: При выхаживании недоношенных детей следует считать характерный для них дефицит железа и витаминов. С первых дней жизни им необходимо назначать ретинол, токоферол, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, рутин, аскорбиновую и никотиновую кислоты. Недоношенных детей выписывают домой тогда, когда они достигли веса тела г при удовлетворительном общем состоянии.
Уход за недоношенными детьми на участке: Наблюдение за недоношенными детьми на участке должно проводится участковым педиатром с помощью патронажной сестры. Детей, вес которых при рождении ниже 1700 г, медицинская сестра посещает 4 раза в месяц к возрасту 7 месяцев, детей с весом тела больше 1700 г дважды в месяц к 4-м месяцам, а дальше раз в месяц.
Основные принципы диспансеризации недоношенных детей: 1) динамическое наблюдение за физическим и психомоторным развитием; 2) контроль за рациональным вскармливанием; 3) профилактика, ранняя диагностика и лечение рахита, анемии; 4) своевременное выявление и лечение неврологических и ортопедических нарушений.
Питание недоношенных детей: Питание недоношенных детей зависит от возраста, веса тела при рождении, степени зрелости, общего состояния. Первое кормление здоровых недоношенных детей назначают через часов, детям с проявлениями синдрома дыхательных расстройств (СДР)
Питание недоношенных детей: Техника питания обозначается наличием сосательного и глотательного рефлексов и общим состоянием ребенка. Наиболее слабых детей нужно кормить через постоянный полиэтиленовый зонд фабричного производства с округлым гладким концом или через резиновые катетеры 9 и 10. Полиэтиленовый зонд вводят через носовые ходы, резиновый только через рот. При введении зонда в желудок, фиксируют его над верхней губой и на лице лейкопластырем оставляют на 4872 часа, вытягивают, кипятят и в случаи необходимости вставляют опять. Молоко вводят в желудок каплями, после введения всего количества зонд промывают 12 мл 10 % раствора глюкозы. Этот метод кормления используют на первой-второй недели жизни к появлению сосательного рефлекса, после комбинируют одноразовое введение зонда с кормлением с бутылочки, постепенно переходят на кормлениие с бутылочки, а после грудью.
Кормление недоношенных детей: Детей с хорошо выраженым сосательным и глотательным рефлексами, вес тела которых меньше, чем 1700 г, кормить нужно с бутылочки. Если ребенок активно сосет, не срыгивает и не устает при кормлении его можно прикладывать к груди 12 раза в сутки с постепенным переходом на кормление грудью.
Кормление недоношенных детей: Здоровых недоношенных детей, вес тела которых больше 1700 г, нужно как можно раньше прикладывать к груди матери. Кормление грудным молоком проводится при обязательном контрольном взвешивании. Если ребенок высасывает недостаточное количество грудного молока, то нужно докармливать грудным молоком с бутылочки. Наиболее рационально кормить недоношенного ребенка через 3 часа, сначало 8 раз в сутки (без ночного перерыва), а позже 7 раз в сутки (с 6-часовым ночным переривом). Суточное количество молока лучше всего определять за таким методом: в первые сутки кормление детей, которые имеют вес меньше, чем 1500 г, должны получать мл молока; дети, вес которых больше 1500 г мл. В последующие дни суточное количество молока детям, вес которых меньше, чем 1500 г, увеличивают каждый день на 1530 мл, а детям с весом тела больше, чем 1500 г на мл. На й день жизни количество молока, необходимое ребенку в сутки, должно становить 1/5 веса его тела.
Вскармливание недоношенных детей: Женское молоко есть идеальной пищей для недоношенного ребенка, но оно не может заменить потребность в белке, а иногда и в жире детей, что родились весом тела, меньше 2000 г. В этих случаях проводят коррекцию питания смесями. Если нет грудного молока, недоношенным детям можно давать адаптированные смеси (Нан, Нутрилон, «Детолакт»).
24
Описание презентации по отдельным слайдам:
1 слайд
Описание слайда:
Преподаватель Г.Г.Фоменко Сестринский уход за недоношенными детьми. ГБ ПОУ НМК ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ Сестринский уход в педиатрии Специальность: 34.02.01Сестринское дело МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
2 слайд
Описание слайда:
План: Особенности строения и функционирования организма новорожденного при различных степенях недоношенности. Этапы выхаживания. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком (особенности вскармливания, согревания и оксигенотерапии). Профилактика невынашивания.
3 слайд
Описание слайда:
Гестационный возраст недоношенных детей Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) - это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.
4 слайд
Описание слайда:
Гестационный возраст - это возраст ребенка от момента зачатия до рождения. Это самый важный показатель оценки степени зрелости новорожденного и его способности адаптироваться к условиям внешней среды. Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении.
5 слайд
Описание слайда:
Недоношенный ребенок По определению ВОЗ, недоношенный ребенок - это ребенок, родившийся живым, в сроки до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособным считают новорожденного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох.
6 слайд
Описание слайда:
Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология: все дети с массой тела <2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы: 2500- 1500 г - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ); 1500- 1000 г-с очень низкой массой тела (ОНМТ); 1000 г - с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).
7 слайд
Описание слайда:
Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и более, длину - 25 см и более, при сроке беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели). Однако государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1000 г и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток). Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии (приказ №318 МЗ РФ).
8 слайд
Описание слайда:
При установлении диагноза «недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы: большие для данного гестационного возраста (БГВ); соответствующие гестационному возрасту (СГВ); малые для гестационного возраста (МГВ).
9 слайд
Описание слайда:
Факторы риска, приводящие к увеличению смертности недоношенных детей: кровотечение у матери перед родами; многоплодная беременность; роды при тазовом предлежании; отсутствие стероидной терапии у матери (профилактика СДР); перинатальная асфиксия; мужской пол; гипотермия; синдром дыхательных расстройств I типа (СДР, РДС - респираторный дистресс-синдром, болезнь гиалиновых мембран).
10 слайд
Описание слайда:
1. Социально-экономические факторы: профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.); уровень образования родителей (чем ниже уровень образования матери и отца, тем выше вероятность недонашивания); отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще; курение как матери, так и отца. Типичные осложнения беременности у курящих - предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и разрыв плодного пузыря, способствуют невынашиванию. Интенсивное курение отца снижает вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела; употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка. Причины недонашивания беременности
11 слайд
Описание слайда:
2. Социально-биологические факторы: возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и отца (моложе 17 лет); субклиническая инфекция и бактериальное носительство; предшествующие аборты; i «дефицитное» питание беременной женщины. Причины недонашивания беременности 3. Клинические факторы: экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности); антифосфолипидный синдром у матери (в 30-40% случаев привычного невынашивания беременности - подробнее см. в гл. III); хронические заболевания мочеполовой системы у матери; оперативные вмешательства во время беременности; психологические и физические травмы и другие патологические состояния; гестоз продолжительностью более 4 недель.
12 слайд
Описание слайда:
4. Экстракорпоральное оплодотворение. Многоплодная беременность. Причины недонашивания беременности
13 слайд
Описание слайда:
Факторы риска рождения недоношенного ребенка: 1. Со стороны матери: возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет); тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; генетическая предрасположенность; аномалии развития репродуктивной системы; отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности или оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и пр.); психические и физические травмы; бесконтрольный прием медикаментов.
14 слайд
Описание слайда:
Факторы риска рождения недоношенного ребенка: 2. Со стороны плода: хромосомные аберрации; пороки развития; иммунологический конфликт; внутриутробное инфицирование.
15 слайд
Описание слайда:
Критерии недоношенности Степень недоношенности Гестационный возраст Масса тела I 37 - 35 недель 2500 - 2000 г II 34 - 32 недели 2000- 1500 г III 31 - 29 недель 1500- 1000 г IV 28 - 22 недели менее 1000 г
16 слайд
Описание слайда:
Признаки недоношенности Внешний вид недоношенного ребенка отличается от доношенного непропорциональным телосложением, значительным преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно большим туловищем, короткими шеей и ногами.
17 слайд
Описание слайда:
Признаки недоношенности кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкож- но-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен; кости черепа мягкие, податливые, подвиж- ные, иногда заходят друг за друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички; ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове; ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют; ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа; подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют; живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота; у девочек - большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен; у мальчиков - яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.
18 слайд
Описание слайда:
Со стороны ЦНС: снижение или отсутствие сосательных, глотатель- ных и других физиологических рефлексов (Моро, Бауэра, Робинсона и пр.), не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальное плавающее движение глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов теплорегуляции (вследствие незначительного поступления энергии с пищей, тонкого подкожно жирового слоя с низким содержанием бурой жировой ткани, относительно большой поверхности тела по сравнению с массой), отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела, что проявляется в гипотермии (выраженная гипотермия - температура тела 35,9-32°С, при тяжелой - ниже 32°С, переохлажде-ние может вызывать отек подкожной жировой клетчатки - склерему). АФО органов и систем недоношенного ребенка
19 слайд
Описание слайда:
Со стороны периферических анализаторов: нарушение зрения и слуха (при глубокой степени недоношенности). Со стороны органов дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине (патологическое дыхание), частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обусловливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств. Со стороны ССС: снижение скорости кровотока (синюшное окрашивание стоп и кистей), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней - белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный. АФО органов и систем недоношенного ребенка
20 слайд
Описание слайда:
Со стороны иммунной системы: функциональная незрелость и уменьшение количества Т-лимфоци-тов, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов (высокий риск возникновения инфекций). Со стороны органов пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов (липазы, амилазы, лактазы и др.) и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития кардиального сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи). АФО органов и систем недоношенного ребенка
21 слайд
Описание слайда:
Со стороны печени: незрелость ферментных систем, что обусловливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия). Со стороны почек: пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания КОС. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки. АФО органов и систем недоношенного ребенка
22 слайд
Описание слайда:
III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники Система выхаживания недоношенного ребенка I этап. Интенсивная терапия в роддоме II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей
23 слайд
В палатах родильного дома для выхаживания недоношенных детей (І этап) температура должна быть 23-26 °С. Функционально незрелых детей, вес которых меньше, чем 1800 г, помещают в закритый кувез типа «Инка», «Медикор», где есть возможность поддерживать необходимую температуру, влажность (65-70 %) и в случаи необходимости использовать кислород. Детей, вес которых при рождении меньше, чем 1200 г, держат в кувезе, температура в котором на протяжении первой недели становит 36 °С, с 7-го к 12-му дню - 35 °С, с 12-го к 15-му дню - 34 °С, с 15-го к 20-му дню - 33 °С, после 20-го дня - 32 °С. Для детей, вес которых становит 1200-1500 г, температура соответственно должна быть 35°, 34, 33, 32 °С; для детей, вес которых больше 1500 г, температура с первых дней не должна превышать 33-34 °С. Длительность пребывания недоношенного ребенка в кувезе зависит от способности его приспосабливатся к условиям внешней среды и обозначается способностью удерживать постоянную температуру тела. В среднем дети, которые имеют вес больше 1200 г, пребывают в кувезе 3-14 дней, а при весе, меньше, чем 1200 г - от 14 до 30 дней. Детей, вес которых больше 1800-2000 г, удерживают в открытых кувезах с дополнительным обогреванием грелками (температура воды в грелках 50-60 °С) на протяжении первых 5-6 дней.
ОБОУ СПО «Курский базовый медицинский колледж»Специальность: Сестринское дело
ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ
И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Сестринский уход в педиатрии
Сестринский уход за недоношенными детьми.
Преподаватель Т. В. ОкунскаяПлан:
1. Особенности строения и функционирования организма
новорожденного при различных степенях недоношенности.
2. Этапы выхаживания.
3. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком
(особенности вскармливания, согревания и оксигенотерапии).
4. Профилактика невынашивания.Гестационный возраст недоношенных детей
Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) -
это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель
беременности.
Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с
первого дня последнего менструального цикла.Гестационный возраст - это возраст ребенка от
момента зачатия до рождения.
Это самый важный показатель оценки степени
зрелости новорожденного и его способности
адаптироваться к условиям внешней среды.
Степень зрелости недоношенных детей зависит от
срока гестации и массы тела при рождении.Недоношенный ребенок
По определению ВОЗ, недоношенный ребенок - это
ребенок, родившийся живым, в сроки до 37 недели
внутриутробного развития, с массой тела менее 2500 г и
длиной менее 45 см.
Жизнеспособным считают новорожденного с массой тела при
рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох.Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92
рекомендована следующая терминология:
все дети с массой тела <2500 г - это новорожденные с малой
массой. Среди них выделяют группы:
2500- 1500 г - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);
1500- 1000 г-с очень низкой массой тела (ОНМТ);
1000 г - с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).Для того чтобы отечественная
статистика была сопоставима с
международными критериями в области
перинатологии, Россия, учитывая
рекомендации ВОЗ, перешла на новые
критерии (приказ №318 МЗ РФ).
Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию
всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу
тела при рождении 500 г и более, длину - 25 см и более, при сроке
беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели).
Однако государственная статистика из рожденных живыми
учитывает только детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1000 г
и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела
500-999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те
новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток).При установлении диагноза «недоношенный
новорожденный» указывается срок беременности в
неделях, на котором произошли данные роды
(гестационный возраст новорожденного).
По соотношению массы тела и гестационного возраста
как доношенных, так и недоношенных детей разделяют
на три группы:
большие для данного гестационного возраста (БГВ);
соответствующие гестационному возрасту (СГВ);
малые для гестационного возраста (МГВ).Факторы риска, приводящие к увеличению смертности
недоношенных детей:
кровотечение у матери перед родами;
многоплодная беременность; роды при тазовом
предлежании;
отсутствие стероидной терапии у матери (профилактика
СДР);
перинатальная асфиксия;
мужской пол;
гипотермия;
синдром дыхательных расстройств I типа (СДР, РДС -
респираторный дистресс-синдром, болезнь гиалиновых
мембран).
1. Социально-экономические факторы:
профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с
компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.);
уровень образования родителей (чем ниже уровень образования
матери и отца, тем выше вероятность недонашивания);
отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной
беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке,
преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще;
курение как матери, так и отца. Типичные осложнения
беременности у курящих - предлежание плаценты,
преждевременная отслойка плаценты и разрыв плодного пузыря,
способствуют невынашиванию. Интенсивное курение отца снижает
вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка
с низкой массой тела;
употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой
частоте рождения недоношенного ребенка.Причины недонашивания беременности
2. Социально-биологические факторы:
возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и
отца (моложе 17 лет);
субклиническая инфекция и бактериальное носительство;
предшествующие аборты; i
«дефицитное» питание беременной женщины.
3. Клинические факторы:
экстрагенитальные заболевания матери (особенно при
обострении или декомпенсации их во время беременности);
антифосфолипидный синдром у матери (в 30-40% случаев
привычного невынашивания беременности - подробнее см. в гл.
III);
хронические заболевания мочеполовой системы у матери;
оперативные вмешательства во время беременности;
психологические и физические травмы и другие патологические
состояния;
гестоз продолжительностью более 4 недель.Причины недонашивания беременности
4. Экстракорпоральное оплодотворение.
5. Многоплодная беременность.
1. Со стороны матери:
возраст беременной (первородящие в возрасте до 18
лет и старше 30 лет);
тяжелые соматические и инфекционные заболевания,
перенесенные во время беременности;
генетическая предрасположенность;
аномалии развития репродуктивной системы;
отягощенный акушерский анамнез (частые
предшествующие прерывания беременности или
оперативное вмешательство, патология беременности,
привычные выкидыши, мертворождения и пр.);
психические и физические травмы;
бесконтрольный прием медикаментов.Факторы риска рождения недоношенного ребенка:
2. Со стороны плода:
хромосомные аберрации;
пороки развития;
иммунологический конфликт;
внутриутробное инфицирование.Критерии недоношенности
Степень
недоношенности
I
II
III
IV
Гестационный
возраст
37 - 35 недель
34 - 32 недели
31 - 29 недель
28 - 22 недели
Масса тела
2500 - 2000 г
2000- 1500 г
1500- 1000 г
менее 1000 гПризнаки недоношенности
Внешний вид недоношенного ребенка отличается от
доношенного непропорциональным телосложением,
значительным преобладанием мозгового черепа над
лицевым, относительно большим туловищем, короткими
шеей и ногами.Признаки недоношенности
кожа красного цвета, тонкая, морщинистая,
обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный
тонус снижен;
кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг за друга, швы не закрыты,
открыты большой, малый и боковые роднички;
ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно
прижаты к голове;
ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют;
ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа;
подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют;
живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в
нижней трети живота;
у девочек - большие половые губы не прикрывают малые, половая
щель зияет, клитор увеличен;
у мальчиков - яички не опущены в мошонку, находятся в паховых
каналах или в брюшной полости.
Со стороны ЦНС:
снижение или отсутствие сосательных, глотательных и других физиологических рефлексов (Моро,
Бауэра, Робинсона и пр.),
не координированные движения конечностей,
косоглазие, нистагм (горизонтальное плавающее
движение глазных яблок),
гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов
теплорегуляции (вследствие незначительного
поступления энергии с пищей, тонкого подкожно жирового слоя с
низким содержанием бурой жировой ткани, относительно большой
поверхности тела по сравнению с массой),
отсутствие способности поддержания нормальной температуры
тела, что проявляется в гипотермии (выраженная гипотермия температура тела 35,9-32°С, при тяжелой - ниже 32°С, переохлаждение может вызывать отек подкожной жировой клетчатки склерему).АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны периферических анализаторов: нарушение зрения и
слуха (при глубокой степени недоношенности).
Со стороны органов дыхания:
неравномерное дыхание по ритму и глубине (патологическое
дыхание),
частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту,
склонность к апноэ,
отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс.
В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его
недостаточно, что обусловливает развитие ателектазов и
дыхательных расстройств.
Со стороны ССС:
снижение скорости кровотока (синюшное окрашивание стоп и
кистей),
синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней
половины тела становится красно-розового цвета, а верхней белого).
Артериальное давление низкое, пульс лабильный.АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны иммунной системы:
функциональная незрелость и уменьшение количества Т-лимфоцитов,
снижение способности к синтезу иммуноглобулинов (высокий риск
возникновения инфекций).
Со стороны органов пищеварения:
низкая активность секреторной функции пищеварительных
ферментов (липазы, амилазы, лактазы и др.) и усвоения пищи,
малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно
необходимый объем пищи,
повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного
развития кардиального сфинктера,
монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие
усиления в ответ на прием пищи).АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны печени:
незрелость ферментных систем, что обусловливает уменьшение
синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром),
нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого
билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая
энцефалопатия).
Со стороны почек:
пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная
реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды,
несовершенство поддержания КОС.
Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл,
частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.Система выхаживания недоношенного ребенка
I этап. Интенсивная
терапия
в роддоме
II этап. Наблюдение и лечение
в специализированном отделении
для недоношенных детей
III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиникиI этап. Интенсивная терапия в роддоме
Цель: сохранить жизнь ребенка
Все манипуляции должны выполняться в условиях,
исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха в
родильном зале должна быть не менее 25° С, влажность 5560%, пеленальный стол с источником лучистого тепла).
Дополнительный обогрев с момента рождения.
Дополнительная оксигенация по 15 минут до и после
кормления. Уровень оксигенации подбирается
индивидуально.
При массе тела более 1500 г - выхаживание в специальных
кроватках «Беби-терм» с обогревом.
При массе тела при рождении 1500 г и ниже, а также для
детей, находящихся в тяжелом состоянии, - кувез.Кувез - это аппарат, внутри которого
автоматически поддерживается определенная температура (от 36 до 32°С).
Оптимальный
температурный режим это такой режим, при
котором у ребенка
удается поддерживать
ректальную температуру
в пределах 36,6-37,1°С.
Смена кувеза и его
дезинфекция
проводится каждые
2-5 дней
на 7-8 сутки в зависимости от его состояния
осуществляется машиной санитарного
транспорта, снабженной кувезом, или
специализированной бригадой скорой
медицинской помощи.Перевод недоношенного ребенка в ОПН
Обязательным является измерение температуры тела
недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома, во
время транспортировки и в момент поступления на второй этап
выхаживания.
Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного
ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на
специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии
ребенка за период наблюдения.
1. Оценить стабильность состояния:
налаженные адекватные ИВЛ (воздух, кислород),
респираторная поддержка;
инфузионная терапия (через венозный катетер);
контроль артериального давления и температуры тела.
2. Сообщить матери о переводе ребенка, показать ребенка (при
невозможности - сделать поляроидную фотографию ребенка в
родильном доме для родителей).Перевод недоношенного ребенка в ОПН
Основные правила транспортировки:
3. Официальное согласие матери на возможные хирургические
вмешательства.
4. В сопроводительных документах должны быть выписка из
истории новорожденного ребенка и все данные об обследовании
матери (лучше копии) и введенных ей лекарственных препаратах.
5. Тщательный мониторинг ребенка во время транспортировки.II этап. Наблюдение и лечение в специализированном
отделении для недоношенных детей
Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей
недоношенных детей.
Основные задачи:
оказание высококвалифицированной медицинской помощи;
организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением
правил асептики;
создание комфортных микроклиматических условий
(дополнительное согревание и оксигенация);
обеспечение адекватным питанием;
мониторирование состояния;
обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних
условиях и др.Особенности ухода за недоношенным в домашних условиях
Для недоношенного температура воздуха в комнате должна быть 22-
24 ; воды для купания 38 .
Вопросы о первой прогулке, массаже, гимнастике решает врач в
индивидуальном для каждого недоношенного порядке.
Кормят недоношенного по режиму, подобранному в отделении
выхаживания (7-9 раз в сутки).
Если у мамы сохранилась лактация, грудное кормление проводят
недоношенным с хорошим сосательным рефлексом, весом более 1900 г.
Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни.
Определенные трудности при кормлении недоношенных детей вызваны следующими особенностями незрелого организма: снижением или отсутствием рефлексов сосания и глотания; малым объемом желудка и замедленной эвакуацией его содержимого; сниженной перистальтикой кишечника
Существует несколько ориентировочных формул для расчета объема питания недоношенным 1-3 степени:. Объемный метод до 10-х суток - 3 х m x n на одно кормление или 1/7 массы в сутки е сутки - 1/6 массы в сутки с конца первого месяца и на втором - 1/5 массы в сутки.. Формула Г. И. Зайцевой - 2% х m x n (мл в сутки).. Формула Роммеля - с 3-х по 10-е сутки: n x (m/100) + 10 (мл в сутки).. Энергетический метод: (n x) ккал/кг в сутки, max ккал/кг к 14-му дню.
В среднем количество молока на одно кормление составляет: - 1-й день жизни – 5-10 мл, - 2-й день жизни – мл, - 3-й день жизни – мл. «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания в зависимости от возраста ребенка: 1-й день 30 ккал/кг; 2-й день 40 ккал/кг; 3-й день 50 ккал/кг; 4-й день 60 ккал/кг; 5-й день 80 ккал/кг; 6-й день 80 ккал/кг; 7-й день 90 ккал/кг; 10–14-й дни 100–120 ккал/кг; 30-й день 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко
Вскармливание через назогастральный зонд Детям, родившимся до недели гестации, как правили, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Кормление через зонд может быть прерывистым – болюсным или постоянным – капельное введение, можно его осуществлять с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса.
Кормление с ложечки или из пипетки При наличии глотательного рефлекса и слабо выраженном сосательном рефлексе ребенка следует медленно кормить из ложечки и пытаться кормить из соски. Первое кормление недоношенного ребенка нужно проводить через 610 ч после рождения в зависимости от его общего состояния. Приготовленную дозу молока вводят в рот ребенка ложечкой медленно, причем ложечку каждый раз наполняют лишь частично. Сестра следит за тем, чтобы молоко выливалось по верх языка и проглатывалось, а не скапливалось под языком.
Вскармливание с помощью бутылочки Детям с массой тела г, состояние которых после рождения соответствует средней тяжести, проводят пробное кормление из бутылочки.
Прикладывание к груди Дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости цианоза, одышки и др.
